热烧伤的症状是什么？热烧伤怎么治疗？

　　“烧伤”可由热水 蒸气 火焰 电流 激光 放射线 酸 碱 磷等种因子引起。通常所称的或狭义的烧伤 是指单纯由高温所造成的热烧伤 在临床上常见。其他因子所致的烧伤则冠以称之 如电烧伤 化学烧伤等。热烧伤是由热水 蒸气 火焰 电流等高温所造成的。

　　1 休克早期多为低血容量性休克。继而并发感染时 可发生脓毒性休克。特重的烧伤因强烈的损伤刺激 可立即并发休克。

　　2 脓毒症烧伤使皮肤对细菌的屏障作用发生缺陷；较重的病人还有白细胞功能和免疫功能的减弱。故容易发生感染。致病菌为皮肤的常存菌（如金黄色葡萄球菌等）或外源性沾染的细菌（如绿脓杆菌等）。化脓性感染可出现在创面上和焦痂下。感染还可能发展成为脓毒血症 脓毒性休克。此外 在使用广谱抗生素后 尤其在全身衰弱的病人 可继发真菌感染。

　　3 肺部感染和急性呼吸衰竭肺部感染可能有多种原因 如呼吸道粘膜烧伤 肺水肿 肺不张 脓毒症等。还可能发生成人呼吸窘迫综合征或肺梗塞 导致急性呼吸衰竭。

　　4 急性肾功能衰竭并发休克前后有肾缺血 严重时肾小囊和肾小管发生变质；加以血红蛋白 肌红蛋白 感染毒素等均可损害肾 故可导致急性肾功能衰竭。

　　5 应激性溃疡和胃扩张烧伤后发生十二指肠粘膜的糜烂 溃疡 出血等 称为Curling溃疡 可能与胃肠道曾经缺血 再灌流后氢离子逆流损害粘膜有关。胃扩张常为早期胃蠕动减弱时病人口渴饮多量水所致。

　　6 其他心肌功能降低 搏出量可减少 与烧伤后产生心肌抑制因子 感染毒素或心肌缺氧等相关。脑水肿或肝坏死也与缺氧 感染毒等相关。值得注意 烧伤的病死常为多系统器官衰竭所致。

? ? ? 一 烧伤的面积和深度.

　　如上所述 这两个条件与病情轻重密切相关。

　　1 面积的估计以烧伤区占体表面积％表示 研究者曾提出几种估计方法 中国现有中国新九分法和手掌法 后者用小面积烧伤。

　　新九分法是将人体各部分别定为右干个9％ 主要适用于成人；对儿童因头部较大而下肢较少 应稍加修改 具体方法见表一；并可绘制成图附于病历以标明。

　　2 浓度的识别按热力损伤组织的层次 烧伤分为1° 浅Ⅱ° 深Ⅱ°和Ⅲ°。

　　Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮 局部呈现红肿 故又称红斑性烧伤；有疼痛和烧灼痛 皮温稍增高 3～5日可好转痊愈 脱屑而不留瘢痕。

　　Ⅱ°烧伤：深达真皮 局部出现水泡 故又称水泡性烧伤 ①精选Ⅱ°者仅伤及真皮浅层 一部分生发层健存 因渗出较多 水泡较饱满 破裂后创面渗液明显；创底肿胀发红；有剧痛和感觉过敏；皮温增高 若无感染等并发症 约2周可愈 愈后不留瘢痕 短期内可有色素沉着 皮肤功能良好 ②深Ⅱ°者伤及真皮深层 尚残留皮肤附件 因变南的表层组织稍厚 水泡较小或较扁薄 感觉稍迟钝 皮温也可稍低 去表皮后创面呈浅红或红白相间 或可见网状栓塞血管；表面渗液少 但底部肿胀明显 若无感染等并发症 3～4周可愈 因修复过程中间有部分肉芽组织 故留有瘢痕 但基本保存了皮肤功能。

　　二 烧伤严重性分度

　　为了设计治疗方案 特别是处理成批伤员时 筹组人力 物质条件 需要区别烧伤严重程度的分类 中国常用下列分度法：

　　轻度烧伤：Ⅱ°烧伤面积9％以下。

　　中度烧伤：Ⅱ°烧伤面积10％～29％；或Ⅲ°烧伤面积不足10％。

　　重度烧伤：总面积30％～49％；或Ⅲ°烧伤面积10％～19％；或Ⅱ° Ⅲ°烧伤面积虽不达上述百分比 但已发生休克等并发症 呼吸道烧伤或有较重的复合伤。

　　特重烧伤：总面积50％以上；或Ⅲ°烧伤20％以上；或已有严重并发症。

　　另外 临床上还常称呼小 中和大面积烧伤 以示其损伤轻重 但区分标准尚久明确 故病历记载仍应明确面积和浓度。

　　三 局部病变

　　热力作用于皮肤和粘膜后 不同层次的细胞因蛋白质变性和酶失活等发生变质 坏死 而后脱落或成痂 强热力则可使皮肤 甚至其深部组织炭化。

　　烧伤区及其邻近组织的毛细血管 可发生充血 渗出 血栓形成等变化 渗出是血管通透性增高的结果 渗出液为血浆成分（蛋白浓度稍低） 可形成表皮真皮间的水泡和其他组织的水肿。

　　四 全身反应

　　面积较小 较浅表的热烧伤 除疼痛刺激外 对全身影响不明显 面积较大 较深的热烧伤 则可引起下述的全身性变化。

　　1 血容量减少伤后24～48小时内 毛细血管通透性增高 血浆成分丢失到组织间（第三间隙） 水泡内或体表外（水泡破裂后） 故血容量减少 严重烧伤后 除损伤处渗出处 其他部位因受体液炎症介质的作用也可有血管通透性增高 故血容量更加减少 除了渗出 烧伤区因失去皮肤功能而蒸发水分加速 加重了脱水。

　　机体在血容量减少时 通过神经内分泌系统调节 降低肾的泌尿以保留体液 并产生口渴感 毛细血管的渗出经高峰期后可减少至停止 组织间渗出液可逐渐吸收 然而 如果血容量减少超过机体代偿能力 则可造成休克。

　　2 能量不足和氮负平衡伤后机体能量消耗增加 分解代谢加速 出现氮负平衡。

　　3 红细胞丢失较重的烧伤可使红细胞计数减少 其原因可能是血管内凝血 红细胞沉积 红细胞形态改变后易破坏或被网状内皮系统吞噬 故可出现红蛋白尿和贫血。

　　4 免疫功能降低伤后低蛋白血症 氧自由基增多 某些因子（如PGI2 IL-6 TNF等）释出 均可使免疫力降低；加以中性粒细胞的趋化 吞噬和杀灭作用也削弱 所以烧伤容易并发感染。

　　五 全身性反应和并发症

　　中度以上烧伤的严重性实际包含其全身反应和并发症 并发症甚至可使轻度烧伤病人发生危险 预防或减轻并发症 则可促使烧伤病人顺利或转好治愈 为此 必须重视烧伤的全身性反应和并发症的早期表现。

　　低血容量的表现 主要有口渴 唇干 尿少 脉率增快 血压偏低 红细胞比积增高等 如发生休克 可有烦躁不安或表情淡漠 反应迟钝 出冷汗或肢端凉湿 脉搏细弱或触不清 血压明显降低或测不到 尿量甚少或导尿始能观测尿量 中心静脉压降低等。

　　烧伤容易并发感染 创面上的化脓易发现 坏死组织 焦痂下的感染和全身性感染 则可能被忽视 此时病人体温明显上升 白细胞及其中性百分率明显增多；但重病人的体温反可降低 白细胞可不增多或减少 应取创面分泌物和血液 作细菌培养和药敏试验。

　　还要根据烧伤严重程序 监测肾 肺等重要器官功能 例如：对肾功能改变 除了计算每小时尿量 还要化验尿常规（含比重） 测定血/尿肌酐 血/尿钠等 对肺部改变 除了呼吸系统的理学检查 需要时摄X线胸片和血气分析等检查 总之 要及时发现和诊断烧伤的各种并发症 以便及时采取治疗措施。

　　正确施行现场急救 为后继的治疗奠定良好基础。反之 不合理或草率的急救处理 会耽误治疗和妨碍愈合。

　　1 保护受伤部位①迅速脱离热源。如邻近有凉水 可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下 不可剥脱。转运时 伤处向上以免受压。③减少沾染 用清洁的被单 衣服等覆盖创面或简单包扎。

　　2 镇静止痛①安慰和鼓励受伤者 使其情绪稳定 勿惊恐 勿烦躁。②酌情使用安定 哌替啶（杜冷丁）等。因重伤者可能已有休克 用药须经静脉 但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛 常可用冷浸法减轻。

　　3 呼吸道护理火焰烧伤后呼吸道受烟雾 热力等损害 须十分重视呼吸道通畅 要及时切开气管（勿等待呼吸困难表现明显） 给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。

　　此外 注意有无复合伤 对大出血 开放性气胸；骨折等应先施行相应的急救处理。

　　热烧伤的诊断主要是临床表现 检查：尿常规 白细胞分类计数 红细胞计数(RBC) 全血容量 血常规 细菌感染免疫检测 脉搏 血压。

　　1 烧伤感染期的食疗方法。

　　2 因存在超高代谢 烧伤患者的能量需要量显著增高。

　　3 烧伤患者不仅要供给足够能量 还必须供给充足的蛋白 以纠正严重的负氮平衡。

　　4 治疗中随着蛋白质的合成增加 钾需要量也相应增加 氮和钾必须同时补充 以促进氮有效作用。其他元素如锌 镁 磷 铁 铜 钙等 均应充足补给。

　　一 治疗原则

　　1 保护烧伤区 防止和尽量清除外源性沾染。

　　2 预防和治疗低血容量或休克。

　　3 治疗局部和全身的感染。

　　4 用非手术和手术的方法促使创面早日愈合 并尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。

　　5 预防和治疗多系统器官衰竭。

　　对于轻度烧伤的治疗 主要是处理创面和防止局部感染 并可使用少量镇静药和饮料。

　　对于中度以上烧伤 因其余全身反应较大和并发症较多见 需要局部治疗和全身治疗并重。在伤后24～48小时内要着重防治低血容量性休克。对于创面 除了防治感染以外 要尽力使之早日愈合 对Ⅲ度者尤应如此。如能达到这两点要求 则中度以上烧伤也能较顺利地治愈。

　　二 现场急救

? ? ? 正确施行现场急救 为后继的治疗奠定良好基础。反之 不合理或草率的急救处理 会耽误治疗和妨碍愈合。

　　1 保护受伤部位①迅速脱离热源。如邻近有凉水 可先冲淋或浸浴以降低局部温度。②避免再损伤局部。伤处的衣裤袜之类应剪开取下 不可剥脱。转运时 伤处向上以免受压。③减少沾染 用清洁的被单 衣服等覆盖创面或简单包扎。

　　2 镇静止痛①安慰和鼓励受伤者 使其情绪稳定 勿惊恐 勿烦躁。②酌情使用安定 哌替啶（杜冷丁）等。因重伤者可能已有休克 用药须经静脉 但又须注意避免抑制呼吸中枢。③手足烧伤的剧痛 常可用冷浸法减轻。

　　3 呼吸道护理火焰烧伤后呼吸道受烟雾 热力等损害 须十分重视呼吸道通畅 要及时切开气管（勿等待呼吸困难表现明显） 给予氧气。已昏迷的烧伤者也须注意保持呼吸道通畅。

　　此外 注意有无复合伤 对大出血 开放性气胸；骨折等应先施行相应的急救处理。

　　三 创面处理

　　Ⅰ°烧伤创面一般只需保持清洁和防避再损伤 面积较大者可用冷湿敷或市售烧伤油膏以缓解疼痛。

　　Ⅱ°以上烧伤创面需用下述处理方法。

　　1 创面初期处理指入院后当即处理 又称烧伤清创术 目的是尽量清除创面沾染。但已并发休克者须先抗休克治疗。使休克好转后方可施行。

　　修剪毛发和过长的指（趾）甲。擦洗创面周围的健康皮肤。以灭菌盐水或消毒液（如新洁尔灭 洗必泰 杜灭芬等）冲洗创面 轻轻拭去表面的沾附物 已破的水泡表皮也予清除 直至创面清洁。清创除了小面积烧伤可在处置室内施行 一般均应在手术室内施行。为了缓解疼痛 先注射镇痛镇静剂。

　　2 新鲜创面用药主要为了防治感染 促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。

　　（1）小面积的Ⅱ°烧伤 水泡完整者 可在表现涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡内液体 加以包扎。

　　（2）较大面积的Ⅱ°烧伤 水泡完整 或小面积的水泡已破者 剪去水泡表皮；然后外用“湿润烧伤膏”（中西药合制）或其他烧伤膏（含制菌药和皮质醇） 或用其他制攻的中西药药液（可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面）。创面暴露或包扎。

　　（3）Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏 准备去痂处理。

　　注意：创面不宜用龙胆紫 红汞或中药粉末 以免妨碍创面观察 也不宜轻易用抗生素类 因为容易引起细菌耐药。

　　3 创面包扎或暴露创面清洁和用药后可以包扎或暴露。包扎敷料可以保护创面 防止外源性沾染 吸收一部分渗液和辅助药物粘附于创面。但包扎后不便观察创面变化 阻碍体表散热 并不能防止内源性沾染 包扎过紧可影响局部血运。暴露创面可以随时观察创面变化 便于施布药物和处理创痂。但可能有外源性沾染或受到擦伤。所以这两种方法应根据具体情况选择。

　　（1） 肢体的创面多用包扎法 尤其在手部和足部 指与趾应分开包扎。躯体的小面积创面也可用包扎法 先将一层油纱布或几层药液纱布铺盖创面 再加厚2～3cm的吸收性棉垫或制式敷料 然后自远而近以绷带包扎（尽可能露出肢端） 均匀加压（但勿过紧）。包扎后 应经常检视敷料松紧 有无浸透 有无臭味 肢端循环等 注意有无高热 白细胞明显增多 伤处疼痛加剧等感染征象。敷料松脱时应再包扎 过紧者稍予放松。敷料浸透者须更换干敷料 如无明显感染 其内层可不必更换。如已发生感染 则需充分引流。浅Ⅱ°烧伤创面包扎后 若无不良情况 可保持10～14日首次更换敷料。深Ⅱ°或Ⅲ°的创面包扎后 3～4日应更换敷料 以观察其变化 或需作痂皮 焦痂处理。温度高的环境内不适用大面积的包扎。

　　（2）头面 颈部和会阴的创面宜用暴露法。大面积创面也应用暴露法。所用的床单 治疗巾 罩布等皆需经过灭菌处理 病室空间应尽量少菌 保持一定的温度和湿度。在渗出期 创面上可用药物（制菌 收敛） 定时以棉球吸去过多的分泌物 以减少细菌繁殖 避免形成厚痂。创面尽可能不受压或减少受压 为此要定时翻身或用气垫床等。在痂皮或焦痂形成前 后 都要注意其深部有无感染化脓 除了观察体温 白细胞等变化 必要时可用粗针穿刺或稍剪开痂壳观察。

　　（3）全身多处烧伤可用包扎和暴露相结合的方法。

　　4 去痂深度烧伤的创面自然愈合的过程缓慢 甚或不能自？。在创面未愈期间 不但病人痛苦 体质消耗 而且感染可扩展或发生其他并发症。这类创面自然愈合后形成瘢痕或瘢痕增生症（瘢痕疙瘩） 可造成畸形和功能障碍。为此 应积极处理 使创面早日愈合。原则上 深度烧伤宜用暴露疗效 在48～72小时内开始手术切痂和植皮。面积愈大 愈应采取积极措施 尽可能及早去除痂壳 植皮覆盖创面。

　　（1） 手术切痂和削痂切痂主要用于Ⅲ°烧伤 平面应达深筋膜（颜面和手背处应稍浅）。若深部组织已失活 一并切除。创面彻底止血后 尽可能立即植皮。削痂主要用于深Ⅱ°烧伤 削去坏死组织 使成新鲜或基本新鲜的创面 然后植皮。在手 关节等部位的深Ⅱ°烧伤 为了早日恢复功能 也可用切痂法。此类手术出血较多 在肢体上可用止血带以减少出血 术前应准备足够的输血。切痂和削痂均要辨明坏死组织层次 否则影响植皮成功等。

　　（2） 脱痂先保持痂皮表面干燥 尽可能预防痂下感染。等痂下组织自溶 痂壳与基底分离时（约2周以后） 剪去痂壳。创面为肉芽组织 并常有程度不等的感染。用药液湿敷 浸洗等方法 控制感染和使肉芽组织生长良好。创面肉芽无脓性物 色泽新鲜 无水肿 触之渗出鲜血 即可植皮。此法是逐步去痂 称为蚕蚀脱痂法。为了减轻感染和加速痂皮分离 可在创面施用药物如抗生素 蛋白酶或中药制剂等 但尚未取得成熟的经验。脱痂法较切痂 削痂法简便 但难免感染和延长治疗时间 故不宜作为首选的去痂方法。

　　5 植皮目的是使创面早日愈合 从而可减少烧伤的并发症 利于功能恢复。所用的自体皮为中厚或薄层 制成大张网状 小片邮票状或粒状；导体皮取自新钱尸体（非传染 感染性疾病 恶性肿瘤等致死者） 新鲜使用或深低温保存待用；异种皮多取自小猪。自体皮移植成活后 其周缘上皮可生长。异体皮和异种皮在创面上移植成活后终将溶解 故适用于自体皮片不足时 用自体 异体皮相间移植法 在异体皮溶解过程中 自体皮生长伸展覆盖创面。历来 自体皮常取自大腿和腹部；现在治疗大面积烧伤时选用头皮 头皮真皮层较厚且血循环良好 可供重复取薄皮而不致影响本身功能。

　　大面积烧伤创面植皮所需的皮源常不足。故中国外学者均致力于人工皮研制。原材料为硅胶 胶原等 如中国的人工皮41型 T41型 南京Ⅱ号等 对切痂后创面起保护作用。另一新技术是取自体皮作培养 增容后用以代替先期移植的异体皮。

　　6 感染创面的处理感染不仅侵蚀组织阻碍创面愈合 而且可导致脓毒血症和其他并发症 必须认真处理以消除致病菌 促进组织新生。

　　创面脓性分泌物 选用湿敷 半暴露法（薄层药液纱布覆盖）或浸浴法等去除 勿使形成脓痂。要使感染创面生长新鲜的肉芽组织（有一定的防卫作用） 以利植皮或自行愈合。

　　创面用药：①一般的化脓菌（金黄色葡萄球菌 白色葡萄球菌 大肠杆菌等）感染 可用呋喃西林 新洁尔灭 洗必泰 优锁儿等 或黄连 虎杖 四季青 大黄等 制成药液纱布湿敷或浸洗。②绿脓杆菌感染时 创面有绿色脓液 肉芽组织和创缘上皮受侵蚀 坏死组织增多等改变 应作细菌学检查。可用乙酸 苯氧乙醇 磺胺灭脓 磺胺嘧啶银等湿敷或霜剂涂布。③真菌感染（白色念珠菌 状菌 毛霉菌等）发生于使用广谱抗生素 肾上腺皮质激素等的重症病人 创面较灰暗 有霉斑或颗粒 肉芽水肿苍白 敷料民也可有霉斑 作真菌检查可确定。创面选用大蒜液 碘甘油 制霉菌素 三苯甲咪唑（clotrimazol）等；同时须停用广谱抗生素和激素。

　　较大的创面感染基本控制后 肉芽组织生长良好 应及时植皮促使创面愈合。

　　四 全身治疗

? ? ? 中度以上烧伤引起明显的全身反应 早期即可发生休克等。因此必须在伤后重视全身治疗 已有休克等危象者更应在处理创面前先着手治疗。